Место работы
Страна, в которой произошла нежелательная реакция*
Описание реакции/случая*
04. Нежелательная реакция
Доза окончания терапии
ФИО*
Телефон
Электронная почта*
Должность*
01. Данные отправителя
02. Данные пациента
Выберите тип лечения
Инициалы пациента
Пол*
Возраст*
Вес*
Рост*
03. Применяемое ЛС
Укажите информацию о применяемом лекарственном средстве
Наименование препарата
МНН
Серия препарата
Доза разовая
Путь введения
Дата начала терапии
Дата начала нежелательной реакции*
Дата окончания нежелательной реакции*
Критерий серьезности*
Исход*
Предпринятые меры
Назначался ли препарат повторно
Укажите, какая медицинская помощь потребовалась
